DESORDRE OCULAIRE: DIABETE

Maladies oculaires dues au diabète

Le diabète sucré (mellitus) est la cause principale de perte de vision chez les personnes âgées. Il est estimé que 14 millions d'américains sont diabétiques, mais que seulement la moitié en est consciente. Ce chapitre présente les complications oculaires du diabète et leurs traitements.

COMPLICATIONS RETINIENNES DU DIABETE

Le diabète sucré est une maladie grave qui n'est pas seulement typifiée par du sucre dans le sang. C'est également une maladie vasculaire des vaisseaux sanguins. Le diabète peut conduire à des complications à travers tout le corps, compris les vaisseaux sanguins, les reins, le cœur, le cerveau et les yeux. La rétine couvre la surface interne de l'œil et reçoit les impressions visuelles. Elle les traite et les envoie au cerveau via le nerf optique. L'irrigation sanguine est le fait d'une seule artère: l'artère rétinienne centrale, qui entre dans l'œil avec le nerf optique. Une fois dans l'œil, elle se divise en embranchements de plus en plus petits pour irriguer toute la rétine.

La macula, zone spéciale de la rétine, est la vision centrale. Une petite zone de cette macula, appelée la fovéa, donne la vision la plus nette. L'œil est le seul endroit où on peut observer directement les vaisseaux sanguins. Un certain nombre de complications rétiniennes sont dû au diabète. Les facteurs de risque pour le développement de tels problèmes sont:

•  La sévérité du diabète (qu'il soit contrôlé par de l'insuline ou non).

• La compensation du diabète (un bon contrôle du sucre sanguin peut réduire le risque de complications rétiniennes).

• La présence d'autres conditions comme l'augmentation de la pression sanguine et le cholestérol.

•  La durée du diabète.

• Les risques de complications rétiniennes sont proportionnels à la durée du diabète:

• Après 5 ans de diabète insulino-dépendant, 25% des diabétiques ont une rétinopathie.

• Après 10 ans, 60% ont une rétinophathie.

• Après 15 ans de dépendance à l'insuline, 80% ont une rétinopathie, et 25% une rétinopathie sérieuse (une rétinopathie proliférante).

Diabetic Retinopathy

Rétinopathie diabétique

Ces complications peuvent affecter un œil ou les deux chez les diabétiques. A l'observation de la rétine, on constate des petites hémorragies dispersées sur la rétine, une irrégularité des vaisseaux sanguins et un léger blocage des vaisseaux. De petits gonflements des vaisseaux, appelés micro anévrismes, apparaissent comme de petits points rouges sur la rétine. Un liquide clair peut couler des vaisseaux dans la rétine. Si cela arrive, la rétine devient œdémateuse, des dépôts ou des éxudats se forment. Cet œdème peut diminuer la vision pour un temps suffisamment long. Une rétinopathie diabétique peut être présente sans que la personne soit au courant de son état diabétique. Une observation de la rétine lors d'un contrôle de routine peut dépister de tels cas.

La rétinopathie diabétique seule diminue généralement peu la vision, mais peut indiquer que le diabète est entrain d'affecter le système vasculaire du corps entier. Les personnes atteintes de ces symptômes sont généralement examinées tous les 6 mois. 

Oedème maculaire diabétique

Une complication de la rétinopathie diabétique est l'œdème rétinien. L'œdème est une enflure de la rétine. La macula est la zone de la rétine qui donne la meilleure vision centrale. Dans l'œdème maculaire diabétique, du liquide s'écoule à partir des petits vaisseaux endommagés. Des micro anévrismes causent une enflure de la rétine dans la zone maculaire. La vision centrale risque alors être perdue. Beaucoup d'études ont été faites pour savoir quand l'œdème doit être traité. Il est parfois nécessaire de faire un test appelé 'angiographie fluorescéinique', qui permet de déterminer la source et l'étendue de l'œdème.

Diabetic Retinopathy NPDR

Rétinopathie proliférante diabétique

Une complication encore plus grave est la rétinopathie proliférante diabétique. Heureusement, seule une petite partie de personnes diabétiques vont développer cette complication, et on peut la traiter. Les dommages aux vaisseaux sanguins empirent avec des hémorragies importantes, des vaisseaux anormaux,  et des zones de blocage dues au fluide s'écoulant dans la rétine. L'occlusion des vaisseaux peut être telle que la rétine produit un élément chimique qui stimule l'apparition de nouveaux vaisseaux (néo vascularisation). Cet élément chimique se répand à l'intérieur de l'œil, dans la gelée qui remplit l'œil (corps vitré). Il peut affecter plusieurs parties de l'œil.

 Ces nouveaux vaisseaux, qui se forment en réponse à cette molécule chimique, sont fragiles et prolifèrent en dehors de la rétine, dans la gelée de l'œil. Ils ont tendance à se déchirer, à saigner et à faire de fortes hémorragies à l'intérieur de l'œil. Ces hémorragies se cicatrisent, ce qui conduit au décollement de la rétine. Dans ce détachement, la rétine est tirée en avant de la paroi sous-jacente, par le tissu cicatriciel ou les vaisseaux sanguins.

 Cette complication du diabète demande un traitement plus énergique. Il est parfois nécessaire de faire une chirurgie intraoculaire en salle d'opération. Parfois, les vaisseaux sanguins peuvent bloquer l'irrigation sanguine de la zone qui s'occupe de la vision centrale, provoquant la perte de celle-ci.

Diabetic Retinopathy PDR

Evaluation et traitement de l'œil diabétique

Le diagnostique de l'œil diabétique demande un examen de la rétine, sous dilatation de la pupille, à des intervalles réguliers. S'il n'existe pas de complications rétiniennes, un examen annuel est recommandé. Si des changements sur la rétine sont présents, un contrôle variant entre 6 mois et un an est recommandé. Dans les cas plus graves, un test plus régulier peut être nécessaire.

Angiographie fluorescéinique

L'angiographie fluorescéinique est un test. On introduit un produit de contraste, qui est photographié quand il passe dans les vaisseaux de la rétine. Pour ce test l'œil est dilaté et une photo initiale est prise. Puis le produit de contraste est injecté dans la veine du bras. Ceci est similaire à la prise de sang. Une fois le liquide injecté, l'aiguille est enlevée et les photos sont prises. Le produit de contraste atteint l'œil dans les secondes qui suivent. On prend une trentaine de photos entre les deux yeux pendant une période de dix minutes. Après développement du film, l'ophtalmologue étudie les résultats. On obtient alors des informations importantes sur les écoulements et les blocages, comme sur la présence de vaisseaux anormaux.

Le traitement des maladies rétiniennes diabétiques

Beaucoup de problèmes rétiniens sont traités au laser. Le laser fait un petit point de lumière sur la rétine, dans le but de fermer les vaisseaux qui saignent, et pour prévenir la formation des vaisseaux anormaux. Le laser est pratiqué en traitement ambulatoire. Il est seulement nécessaire de mettre des gouttes anesthésiantes. Le patient est assis devant l'instrument, le traitement dure généralement entre 5 à 20 minutes. Il est parfois nécessaire de faire plusieurs séances de traitement.

• Lors d'un œdème maculaire diabétique, le laser est utilisé pour fermer les vaisseaux qui perdent du liquide et qui font enfler dangereusement la rétine. Cette opération est appelée 'focale' ou 'photocoagulation'. Les études ont déterminé les situations où cette opération est indiquée. Elle conserve la vision au moins au point où elle était avant l'intervention.

• Pour la maladie diabétique rétinienne proliférante, il faut éliminer la molécule chimique qui provoque des vaisseaux anormaux. Le laser est utilisé pour cautériser les vaisseaux anormaux. Ces séances de laser peuvent être répétées plusieurs fois.

Dans les cas de forte hémorragie dans l'œil, et s'il y a un début de décollement de la rétine, une microchirurgie appelée 'vitrectomie', est pratiquée par un spécialiste en salle d'opération.

Autres complications oculaires du diabète

Vision fluctuante

Si le sucre dans le sang devient élevé, la lentille de l'œil (le cristallin) peut être affectée. Le taux de sucre augmente dans les yeux et augmente la puissance optique du cristallin. Ceci produit un changement dans la correction optique en direction de la myopie. La vision devient floue de loin et une myopie se déclare sur les deux yeux. Le changement optique prendra jusqu'à six semaines pour revenir à la normale, après que le taux de sucre aura été diminué. Une personne devrait changer ses verres de lunette plusieurs fois durant cette période

Cataracte

Le diabète est un facteur aggravant pour la cataracte, qui est un brouillage de la lentille à l'intérieur de l'œil. Si cela arrive, la vision se trouble. Le port de lunettes n'y change rien. Parfois, la cataracte associée au diabète est plus rapide dans son développement. Elle donne des symptômes d'éblouissements importants. La cataracte peut être enlevée, mais il y aura toujours un risque de rétinopathie après l'extraction de la cataracte. La raison n'en est pas connue. La cataracte peut être enlevée pour examiner et traiter la rétine qui ne peut plus être vue par le médecin.

Glaucome

Le diabète peut augmenter le risque de glaucome, une maladie provoquée par une augmentation de la pression de l'œil. Elle endommage le nerf optique qui porte le signal visuel au cerveau. Une forme grave de glaucome est appelé 'glaucome néovasculaire'. Des vaisseaux anormaux commencent à proliférer sur l'iris dans la partie antérieure de l'intérieur de l'œil. Ceci peut arriver avec la rétinopathie proliférante. Si le laser n'est pas appliqué pour forcer les nouveaux vaisseaux à régresser, ils peuvent continuer à grossir et rapidement abîmer les canaux de drainage de l'humeur aqueuse. Une fois le drainage bloqué, la pression augmente rapidement, ce qui provoque une forme de glaucome très difficile à traiter.

La prévention des complications diabétiques

Un dépistage rapide des complications diabétiques est la clef pour le succès du traitement. La personne diabétique doit consulter pour tous changements dans sa vision, et effectuer des contrôles réguliers chez un ophtalmologue spécialiste du traitement des complications oculaires du diabète, et ceci dans les cas suivants:

• Une personne avec un diagnostique récent du diabétique.

• Si la rétine est libre de toute atteinte, les contrôles devraient être annuels.

• Si la vision devient floue, ceci peut indiquer que le sucre dans le sang est élevé. Si la vision floue continue ou si des mouches volantes ou d'autres symptômes sont observés, les yeux doivent être réexaminés.

• Avec une rétinopathie active, il faut contrôler les yeux tous les six mois à un an.